Anti-Phospholipid-Syndrom (APS)
Das Anti-Phospholipid-Syndrom (APS) ist eine Autoimmunerkrankung, d.h. eine erworbene Krankheit, bei der es sich - wie auch beim Lupus - Antikörper gegen eigene Körperbestandteile richten. Beim Lupus richten sich Antikörper gegen eigenen Zellkerne des Betroffenen. Beim APS bildet der Organismus Antikörper gegen Phospholipide. (Phospholipide sind wichtige Blutbestandteile, die bei der Blutgerinnung eine wichtige Rolle spielen. Die Blutgerinnung ist beim Vorliegen eines APS gestört. Wie zeigt sich das APS: Die Patienten neigen zu Thrombosen, d.h. zu zu einer Blutgerinnselbildung sowohl in den Venen als auch in den Schlagadern, manchmalaber auch in den kleinen Gefäßen der inneren Organe oder der Haut. Dann kann es zu Folgenden kommen: Beinvenenthrombosen Lungenembolien, Thrombosen der Herzkranzgefäße (mit Folge eines Herzinfarktes) Blutgerinnsel in Gehirngefäßen mit SCHLAGANFALL oder Verschlüsse der Gefässe der Glieder mit absterben z.B. von Fingerendgliedern oder Blauverfärbungen von Endgliedern, begleitet von heftigsten Schmerzen. Erkrankung, die durch den Nachweis von sogenannten Anti-Phospholipid-Antikörpern m Blut charakterisiert ist (Anti-Phospholipid-Antikörper).
Man unterscheidet das primäre Antiphospholipid-Syndrom von sekundären Formen.
Beim primären Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom kommt es zur Bildung der Antiphospholipid-Antikörper ohne das Vorliegen einer anderen Grunderkrankung, beim sekundären Anti-Phospholipid-Syndrom liegt eine andere Grunderkrankung vor, auf deren Boden sich die Bildung der Anti-Phospholipid-Antikörper entwickelt. Zu diesen anderen Grunderkrankungen zählen eine Reihe von Autoimmunerkrankungen. Am häufigsten werden Antiphospholipid-Antikörper bei den Kollagenosen gesehen, hier vor allem beim systemischen Lupus erythematodes, sowie bei Vaskulitiden.
Ursache des Anti-Phospholipid-Syndroms
Beim Phospholipid-Antikörper-Syndrom führen die Phospholipid-Antikörper zu einer verstärkten Thromboseneigung des Blutes (verstärkte Neigung des Blutes, Blutgerinnsel zu bilden und die Adern zu verstopfen, Thrombose). Man unterscheidet drei Verlaufsformen des Anti-Phospholipid-Syndroms.
Bei der ersten Form ist nur der arterielle Schenkel des Blutgefäßsystems betroffen (die Arterien = Schlagadern), bei der zweiten Form nur der venöse Schenkel (die Venen = abführende Blutgefäße, die das Blut wieder zurück zum Herzen transportieren), bei der dritten Form sind sowohl die Arterien als auch die Venen betroffen. Bei einem Befall des arteriellen Schenkels kann es zu einer Verstopfung der Adern und Infarkten kommen, bei einer Beteiligung des venösen Schenkels zu venösen Thrombosen. In der Regel kommt es bei einem individuellen Patienten nicht zu einem Wechsel der Manifestationsformen , d.h. bei wem "nur" eine Beteiligung der Arterien vorliegt, muß nicht befürchten, daß es im Verlauf auch noch zu einer Beteiligung der Venen kommt, oder umgekehrt. Allerdings gibt es wie immer in der Medizin auch hier Ausnahmen von dieser Regel.
Krankheitszeichen beim Anti-Phospholipid-Syndrom
Die Störungen in der Blutgerinnung führen bei Patienten mit Anti-Phospholipid-Syndrom zu unterschiedlichen Symptomen. Sie beinhalten die genannten venösen und arteriellen Thrombosen, außerdem aber auch eine gehäufte Rate an Fehlgeburten, neurologische Symptome und eine verringerte Zahl der Blutplättchen (Thrombopenie). Zu weiteren möglichen Manifestionen des Antiphospholipid-Syndorms gehören eine livedo reticularis, das Raynaud-Syndrom, eine hämolytische Anämie, eine Nierenbeteiligung mit Verschlechterung der Nierenfunktion, Bluthochdruck, aseptische Knochennekrosen und eine Unterfunktion der Nebenniere.
Am häufigsten sind venöse Thrombosen, gefolgt von arteriellen thrombotischen Komplikationen. Die venösen Thrombosen treten in erster Linie an den Beinen, seltener an den Armen auf, desweiteren in den Nieren, der Leber und den Augenvenen.
Sie gehen bei etwa einem Drittel der Patienten mit Lungenembolien einher und können in der Folge auch zu Hochdruck im Lungenkreislauf ("pulmonale Hypertonie"), einer Belastung der rechten Herzhälfte und zunehmender Schwäche des rechten Herzens ("cor pulmonale") führen. Arterielle Thrombosen entstehen am häufigsten in den Arterien des Gehirns, aber auch in den Herzkranzgefäßen, den Nierenarterien und den Arterien, die den Darm versorgen. Bei einer Beteiligung des Herzens kann es zu Veränderungen an den Herzklappen kommen, vor allem an der sogenannten Mitralklappe und der Aortenklappe. Daraus kann auch eine unzureichende Klappenfunktion und eine Schwächung der linken Herzhälfte resultieren. Eine Nierenbeteiligung kann sich in einer Einschränkung der Nierenfunktion, in der Entwicklung eines sogenannten nierenbedingten Bluthochdrucks ("renale Hypertonie") oder in einer vermehrten Ausscheidung von Eiweiß durch die Niere äußern (sogenannte Proteinurie).
Mögliche Zeichen eines Antiphospholipid-Syndroms an der Haut sind eine livedo reticularis, eine livedo racemosa, kleine Einblutungen unter den Finger- oder Zehennägeln, wie sie auch bei einer Vaskulitis gesehen werden, Hautinfarkte, Infarkte im Bereich der Finger oder der Zehen, desweiteren oberflächliche Venenentzündungen ("Thrombophlebitis").
Das Anti-Phospholipid-Syndrom ist eine häufige Ursache von Schlaganfällen bei jungen Patienten. Immer, wenn ein PatientIn unter 45 Jahren einen Schlaganfall erleidet, ohne daß ansonsten irgendwelche Risikofaktoren wie stark erhöhter Blutdruck oder eine schwere Fettstoffwechselstörung vorliegen, sollte an das Anti-Phospholipid-Syndrom gedacht werden.
Allerdings sind glücklicherweise nicht alle Patienten mit Nachweis von Anti-Phospholipid-Antikörpern von thrombotischen Komplikationen betroffen. In einer größeren Studie, in der 360 Patienten mit Phospholipid-Antikörpern über einen Zeitraum von 4 Jahren beobachtet wurden, wurden bei lediglich 9% venöse Thrombosen gesehen. In anderen Studien werden höhere Zahlen angegeben, so beispielsweise für venöse Thrombosen etwa 30% und für arterielle Thrombosen mit wiederholten Blutungsstörungen des Gehirns und Schlaganfällen eine Häufigkeit von ebenfalls ca. 30%. Das Risiko für die Entstehung von thrombotischen Komplikationen erhöht sich nach diesen Studien mit der Höhe der Antikörper-Werte im Blut.
Bei Patienten mit hohen Antikörperspiegeln ist das Risiko für thrombotische Komplikationen danach etwa doppelt so hoch wie bei Patienten mit niedrigen Antikörperspiegeln. Unklar ist derzeit die Beurteilung des Risikos bei Frauen im Hinblick auf eine Schwangerschaft und eine mögliche Fehlgeburt (sogenannter spontaner Abort).
Mit Sicherheit besteht ein Zusammenhang zwischen dem Nachweis von Anti-Phospholipid-Antikörpern und einer erhöhten Rate an Fehlgeburten. Andererseits fand sich in einer umfangreichen Studie an 993 erstmals schwangeren Patientinnen, bei denen Anti-Phospholipid-Antikörper im Blut nachgewiesen waren, die aber ansonsten völlig beschwerdefrei waren und bei denen keine Hinweise auf ein Anti-Phospholipid-Syndrom bestanden, keine erhöhte Rate an Fehlgeburten.
Diagnose des Anti-Phospholipid-Syndroms
Die Diagnose eines Anti-Phospholipid-Syndroms erfolgt auf der Grundlage von vorläufigen Diagnose-Kriterien, die von einer internationalen Expertengruppe wie folgt definiert wurden (Wilson, WA, Gharavi, AE, Koike, T et al: International consensus statement on preliminary classifikation criteria for definite antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 1999; 42:1309):
1. Klinische Kriterien:
Entweder eine oder mehrere Episoden von venösen oder arteriellen Thrombosen oder Thrombosen kleiner Gefäße ("small vessel thrombosis") und / oder Schwangerschaftskomplikationen
2. Ergebnisse von Blutuntersuchungen:
Nachweis von entweder IgG- oder IgM-Kardiolipin-Antikörpern und / oder Lupus-Antikoagulans. Die Antikörper bzw. die Aktivität des Lupus-Antikoagolans sollte mindestens zweimal bei aufeinanderfolgenden Untersuchungen feststellbar sein. Der Abstand der Blutuntersuchungen sollte dabei mindestens 6 Wochen betragen.
Therapie des Anti-Phospholipid-Syndroms
Die Behandlungsstrategie beim Nachweis von Anti-Phospholipid-Antikörpern im Blut richtet sich in erster Linie danach, ob man "lediglich" die Antikörper im Blut findet und es ansonsten nicht zu irgendwelchen Manifestationen gekommen ist (z.B. Infarkten oder venösen Thrombosen) oder ob solche Komplikationen wie Infarkte oder Thrombosen eingetreten sind. Im ersten Fall besteht kein Anti-Phospholipid-Syndrom im engeren Sinne einer Krankheit, sondern zunächst nur ein nicht-normaler Befund bei der Blutuntersuchung. Ein weiterer Gesichtspunkt ist die Abschätzung des Risikos, ob es bei ansonsten gesunden, beschwerdefreien Patienten mit dem Nachweis von Phospholipid-Antikörpern im Blut in der Zukunft zum Auftreten von Krankheitskomplikationen eines Anti-Phospholipid-Syndroms kommen wird.
Bei einem manifesten Antiphospholipid-Syndrom mit entsprechenden Krankheitserscheinungen ist zu unterscheiden, ob die primäre oder die sekundäre Form vorliegt.
Bei einem primären Anti-Phospholipid-Syndrom ohne Hinweis auf eine andere Grunderkrankung richtet sich die Therapie allein auf die Verhinderung von weiteren Thrombosekomplikationen.
Bei einem sekundären Anti-Phospholipid-Syndrom in der Folge einer anderen Grunderkrankung verfolgt die Therapie 2 Ziele. Zum einen ist eine wirksame Behandlung der Grunderkrankung erforderlich, beispielsweise und in erster Linie durch eine immunsuppressive Therapie (Immunsuppressiva) der Kollagenose, des systemischen Lupus erythematodes oder der Vaskulitis. Zum anderen muß wie beim primären Anti-Phospholipid-Syndrom der Bildung von Thromben vorgebeugt werden. Die Standardtherapie einer thrombotischen Komplikation bei Patienten mit einem Anti-Phospholipid-Syndrom ist unmittelbar bei Diagnosestellung eine Behandlung mit einem Mittel zur "Blutverdünnung", das Heparin genannt wird. Im Verlauf wird die Therapie auf ein anderes "blutverdünnendes" Mittel namens Marcumar bzw. Falithrom umgestellt, das sich allerdings in seiner Wirkung erst über ein paar Tage aufbauen muß und deshalb für die Therapie zu Anfang nicht geeignet ist. Die sogenannte Antikoagulation muß relativ hoch dosiert werden; anzustreben ist ein "Blutverdünnungswert" zwischen 2.6 und 3.0 INR (international normalized ratio). Eine niedrigdosierte Marcumar-Therapie mit einer INR unter 2.6 ist nach den Ergebnissen einiger Studien offensichtlich nicht in der Lage, die Entstehung von thrombotischen Komplikationen ausreichend zu verhindern. Dasselbe gilt auch für Acetylsalicalsäure (Aspirin).
Bei einigen Patienten kommt es allerdings unter einer alleinigen Marcumartherapie in ausreichend hoher Dosierung trotzdem zu weiteren thrombotischen Komplikationen.
In diesem Fall wird die zusätzliche Gabe von Aspirin zur Marcumar-Therapie empfohlen. Über den Wert einer immunsuppressiven Therapie bei Patienten mit primärem Anti-Phospholipid-Syndrom liegen derzeit noch keine genügenden Daten vor.
Einige Fallbeschreibungen in der Literatur berichten über einen zusätzlichen Effekt einer immumnsuppressiven Therapie bei Patienten mit anhaltender Krankheitsaktivität unter der geschilderten Therapie mit Marcumar und Aspirin. Die Therapie zur "Blutverdünnung" muß bei gesichertem Anti-Phospholipid-Syndrom und entsprechenden Krankheitskomplikationen lebenslang durchgeführt werden.
Da damit allerdings auch ein Risiko verbunden ist (in erster Linie das Risiko von Blutungskomplikationen), ist die Entscheidung über die Notwendigkeit einer solchen lebenslangen Therapie sehr verantwortungsvoll und sollte einem Fachmann vorbehalten bleiben. Diese Aussage gilt auch vor dem Hintergrund, daß von einigen Experten eine lebenslange Blutverdünnung in der geschilderten Form nicht bei solchen Patienten für notwendig gehalten wird, die nur eine einzige venöse Thrombose erlitten haben.
Uneingeschränkt empfohlen und für notwendig gehalten wird die lebenslange Antikoagulation mit Marcumar bei allen Patienten mit Phospholipid-Syndrom und schwereren sowie schweren Krankheitskomplikationen (z.B. tiefe Beinvenenthrombose (u.U. sogar mit Lungenembolie), arteriellen Thrombosen, wiederkehrenden thrombotischen Ereignissen). Einige Experten meinen, daß die Antikoagulation beendet werden kann, wenn bei wiederholten Blutkontrollen keine Anti-Phospholipid-Antikörper mehr nachweisbar sind. (Um Mißverständnisse zu vermeiden: Dies ist nicht der Effekt der Blutverdünnung, sondern entweder eine positive Wendung im "natürlichen Verlauf" der Erkrankung oder das mögliche Resultat einer immunsuppressiven Therapie dies ist jedoch derzeit nicht ausreichend gesichert)).
Wichtig ist noch die Frage, ob bei arteriellen Thrombosen eine Marcumartherapie durchgeführt werden muß oder die vorbeugende Behandlung mit Aspirin allein ausreicht. Außerhalb eines Anti-Phospholipid-Syndroms gilt die grobe Regel, daß Marcumar bei der Vorbeugung weiterer venöser Thrombosen eingesetzt wird und Aspirin zur Vermeidung von thrombotischen Komplikationen im arteriellen Schenkel. Für das Anti-Phospholipid-Syndrom wurde diese Fragestellung in einigen Studien untersucht. Daraus läßt sich die einhellige Schlußfolgerung ableiten, daß die alleinige Gabe von Aspirin das Auftreten von arteriellen Thrombosen und thrombembolischen Komplikationen beim Anti-Phospholipid-Syndrom nicht ausreichend verhindert. Es ist deshalb auch für die Vorbeugung im arteriellen Schenkel die Gabe von Marcumar notwendig. Allerdings kann sich für den arteriellen Schenkel die zusätzliche Gabe von Aspirin günstig auswirken, wenn Marcumar allein nicht ausreichend greift (s.o.). Man muß allerdings wissen, daß das Risiko einer Blutungskomplikation unter der kombinierten Gabe von Marcumar und Aspirin deutlich ansteigt. Sehr schwierig ist die Frage, ob Patienten mit isoliertem Nachweis eines Anti-Phospholipid-Antikörpers im Blut und ohne sonstige Krankheitszeichen vorbeugend mit Marcumar behandelt werden sollten, um thrombotischen Komplikationen in der Zukunft vorzubeugen und sie z.B. vor schweren Manifestationen eines Anti-Phospholipid-Syndroms wie Schlaganfällen oder Lungenembolien zu schützen. Generell gilt die Empfehlung, daß bei Patienten ohne gesichertes Anti-Phospholipid-Syndrom im Sinne der oben aufgeführten Diagnosekriterien eine solche vorbeugende (und dann in der Konsequenz auch lebenslange) Behandlung nicht empfohlen wird. Es kann aber in Einzelfällen Ausnahmen von dieser Regel geben.
Was können Patienten mit APS selbst tun?:
Frauen ist von dem Gebrau der Östrogen-haltigen Pille abzuraten.
Das Rauchen sollte unterlassen werden.
Schwangerschaft und Anti-Phospholipid-Syndrom
Das erste Problem bei dem Wunsch nach einer Schwangerschaft ist erstmal, das (in den ersten 10 Wochen) die Phospholipidantikörper das Einnisten des Embryos in der Gebärmutter behindern Das heist, es ist für Frauen mit APS schonmal sehr schwer überhaupt schwanger zu werden, was sehr schlecht ist, weil man die Schwangerschaft ja sehr genau plannen muss, wegen: Unter Falithrom/Marcumar darf man NICHT schwanger werden. (Falithrom bzw. Marcumar können Fehlbildung beim Kind auslösen), man muss Heparin spritzen, dann die Lupusmedikamente umstellen (bei SLE+ APS) Das ist also schon ziemlich blöd, dann kommt noch hinzu: Wenn es dann endlich mit der Schwangerschaft geklappt hat, besteht ein sehr hohes Risiko einer Fehlgeburt. Durch einen Gefäßverschluß im Mutterkuchen verhungerte der Embryo regelrecht.
Was kann getan werden, damit es bei einer Frau mit APS nicht immer wieder zu Fehl,- oder Frühgeburten kommt?
Die Patientinnen bedürfen gleich nach Nachweis der Schwangerschaft für die gesamte Schwangerschaft einer Heparingabe. Die Frauen spritzen sich Heparin in die Bauchhaut selbst.
Bei beachtung all dieser Hinweise ist auch Patientinnen mit APS das Austragen einen gesunden Kindes möglich!!! Eine Schwangerschaft bei Vorliegen eines APS ist eine Risikoschwangerschaft!!!
Quelle: "Schmetterling" Januar/ 2006 / Nr. 72
Lupus Erythematodes Selbsthilfegemeinschaft e.V.
Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle
www.gromnica-ihle.de